Заявление о выборе медицинской организации бланк москва

ГБУЗ ЯНАО
«Ноябрьская ЦГБ»

г. Ноябрьск, ул. Муравленко, 42 б
регистратура (3496) 35-51-11, 39-84-84
справка (3496) 32-19-46
горячая линия (3496) 32-21-13
e-mail: [email protected]

Полезные советы

О том, к какому участку городской поликлиники, женской консультации или детской полклиники относится ваш адрес, вы можете узнать из меню «Структура».

Для вашего удобства вы можете настроить масштаб отображения сайта. Прокрутите колесо прокрутки мыши, удерживая клавишу CTRL, чтобы увеличить или уменьшить масштаб.

Заявление о выборе организации

Выбор медицинской организации – дело необходимое!

В связи с новыми реформами в системе здравоохранения, ГБУЗ ЯНАО «Ноябрьская ЦГБ» призывает жителей города заполнить заявление о прикреплении к медицинскому учреждению. Это связано с несколькими причинами:

  • во-первых, неприкрепленным гражданам будет оказываться только экстренная медицинская помощь, а при оказании плановой мед.помощи предпочтение будет отдаваться прикрепленным;
  • во-вторых, от количества прикрепленных жителей г. Ноябрьск зависит финансирование больницы, т.е. чем больше прикрепленных, тем больше финансирование больницы, тем новее медицинское оборудование, тем больше квалифицированных медицинских сотрудников, тем качественнее медицинские услуги, оказываемые населению.
  • в-третьих, выбрать медицинское учреждение и прикрепиться к нему гражданин в праве лишь один раз в год.

Прикрепление никак не отразится на перечне бесплатных услуг. По полису обязательного медицинского страхования бесплатно будет оказываться экстренная медицинская помощь в любом учреждении здравоохранения городов Российской Федерации.

Прикрепление детей на обслуживание в поликлинике

​Внимание!
Уважаемые родители!

Убедительная просьба
срочно заполнить
бланки для

прикрепления ваших
детей на обслуживание в

нашей поликлинике — ДСП 59!

Дети без прикрепления
обслуживаться не будут!

Заявление спрашивайте в
регистратуре и у лечащего врача !

Прикрепление к поликлинике

Уважаемые граждане!

Вы имеет право на выбор медицинской организации, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования не чаще, чем один раз в календарный год (либо чаще: при смене места жительства и в ряде других частных случаев). Реализовать это право Вы можете в любое время в течение всего календарного года, написав заявление о выборе медицинской организации в ту или иную поликлинику.

Именно заявление о выборе медицинской организации подтверждает факт выбора той или иной поликлиники. Прикрепиться можно только к одной медицинской организации.

Прикрепление на обслуживание в медицинской организации осуществляется к врачу-терапевту, врачу-терапевту участковому, врачу-педиатру, врачу-педиатру участковому, врачу общей практики (семейному врачу), оказывающими первичную медико-санитарную помощь.

С 1 января 2015 года планируется перевести оплату медицинской помощи, оказанной гражданам в амбулаторно-поликлинических учреждениях, на финансирование по подушевому нормативу.

Заполненное Вами заявление о выборе медицинской организации поможет поликлинике получить определённый объём финансирования для оказания медицинской помощи надлежащего качества, включая профилактику различных заболеваний.

Читайте так же:  Купил авто как вернуть обратно

У Вас не должно быть никаких опасений: территориально-участковый принцип организации оказания первичной медико-санитарной помощи остается приоритетным, и отказов в оказании бесплатной медицинской помощи в поликлиниках по месту Вашего жительства не будет.

В случае возникновения вопросов Вы всегда можете обратиться в страховую медицинскую организацию, выдавшую Вам полис обязательного медицинского страхования, а также в отдел защиты прав застрахованных ТФОМС Нижегородской области по тел: (831)438-32-25.

Как прикрепиться?

При прикреплении на обслуживание застрахованного по программе обязательного медицинского страхования гражданина необходимо:

1. В медицинской организации, к которой гражданин прикрепляется на обслуживание оформить заявление (скачать бланк заявления и скачать бланк информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство (формат А5)). По образцу:

Страница 1 (сведения о ребенке)

Страница 2 (сведения о законном представителе ребенка)

На первой странице заявления указываются данные ребенка, на второй – данные законного представителя ребенка. Для детей, до достижения ими совершеннолетия либо после приобретения ими дееспособности в полном объеме до достижения совершеннолетия, заявление подается их родителями или другими законными представителями.

2. В этой же медицинской организации получить на руки уведомление о принятии гражданина на медицинское обслуживание.

3. С этим уведомлением необходимо явиться в медицинскую организацию, от которой происходит открепление, получить амбулаторную карту и предоставить ее в медицинскую организацию, к которой необходимо прикрепиться.

03.12.2018 — 11.12.2018 — День донора!

11.12.2018 — День донора!

Приглашаем доноров сдать кровь во вторник, 11 декабря.

06.11.2018 — СВОДНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ОТРЯД ФЕДЕРАЛЬНОГО МЕДИКО-БИОЛОГИЧЕСКОГО АГЕНТСТВА ПРОДОЛЖАЕТ ДВИЖЕНИЕ ИЗ МОСКВЫ ВО ВЛАДИВОСТОК

Направились из Москвы во Владивосток, на специализированных автомобилях повышенной проходимости, опытные врачи и средний медицинский персонал ФГБУ ГНЦ ФМБЦ им. А.И. Бурназяна ФМБА России, 2 ноября 2018 года, по распоряжению руководителя ФМБА России Владимира Уйба.

02.11.2018 — СВОДНАЯ МЕДИЦИНСКАЯ БРИГАДА ФМБА РОССИИ ПРОВЕДЁТ ДИСПАНСЕРИЗАЦИЮ ЖИТЕЛЕЙ ТРУДНОДОСТУПНЫХ РАЙОНОВ ПРИМОРСКОГО КРАЯ

2 ноября 2018 года по распоряжению руководителя ФМБА России Владимира Уйба из Москвы во Владивосток отправился медицинский десант из Федерального государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Государственный научный центр Российской Федерации – Федеральный медицинский биофизический центр имени А.И. Бурназяна»

26.10.2018 — График работы в праздничные дни: 03.11.2018 — 05.11.2018г.

03, 04, 05 ноября — выходные и праздничные дни.

Заявление на прикрепление

Выбор медицинской организации

Прикрепление к ГБУЗ «ГП 220 ДЗМ» осуществляется в соответствии с: Федеральным законом Российской Федерации от 21 ноября 2011 г. №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 26 апреля 2012 г. № 406н «Об утверждении Порядка выбора гражданином медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи» и приказом Департамента здравоохранения города Москвы и Московского городского фонда обязательного медицинского страхования № 335/142 от 27.04.2015 «Об утверждении Регламента прикрепления и учета граждан, застрахованных по ОМС, к медицинским организациям государственной системы здравоохранения города Москвы, оказывающим первичную медико-санитарную помощь и включенным в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС города Москвы, с использованием ЕМИАС»

Читайте так же:  Лицензия удаленный рабочий стол

В соответствии с приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации № 543 от 15.05.2012 «Об утверждении Положения об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению». В ГБУЗ «ГП № 220 ДЗМ» медицинское обслуживание населения организовано по участковому принципу.

В соответствии с Федеральным законом Российской Федерации от 21 ноября 2011 г. №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» гражданин имеет право на выбор врача с учетом согласия врача.

При обращении в медицинскую организацию

В соответствии с Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»

Застрахованные лица обязаны:

  • предъявить полис обязательного медицинского страхования при обращении за медицинской помощью, за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи;

При смене места жительства

Граждане обязаны регистрироваться по месту пребывания и по месту жительства в органах регистрационного учета и соблюдать настоящие Правила. Основание: Постановление Правительства Российской Федерации от 17.07.1995 № 713 (ред. от 23.12.2016) «Об утверждении Правил регистрации и снятия граждан Российской Федерации с регистрационного учета по месту пребывания и по месту жительства в пределах Российской Федерации и перечня лиц, ответственных за прием и передачу в органы регистрационного учета документов для регистрации и снятия с регистрационного учета граждан Российской Федерации по месту пребывания и по месту жительства в пределах Российской Федерации»

— уведомить страховую медицинскую организацию об изменении фамилии, имени, отчества, данных документа, удостоверяющего личность, места жительства в течение одного месяца со дня, когда эти изменения произошли;

— осуществить выбор страховой медицинской организации по новому месту жительства в течение одного месяца в случае изменения места жительства и отсутствия страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован гражданин.

Вы можете скачать бланк заявления на прикрепление , заполнить его дома и принести в поликлинику в часы работы (пн-пт с 08:00 до 20:00)

Заявление о выборе МО (утв. на КРТП)

На основании Федерального закона Российской Федерации от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» Статьи 21 Выбор врача и медицинской организации, для получения первичной медико-санитарной помощи гражданин обязан выбрать медицинскую организацию (не чаще, чем 1 раз в календарный год) путем подачи заявления лично или через своего представителя на имя руководителя медицинской организации по прилагаемому образцу.

Читайте так же:  Судебные приставы пятигорск адрес

ПОНЕДЕЛЬНИК с 8:00 до 10:00

Образец заполнения бланка заявления

Чтобы скачать бланк заявления нажмите на ссылку ниже

Заявление о выборе медицинской организации бланк москва

Уважаемые родители!

С 2013 года в московском здравоохранении изменен подход к финансированию медицинских учреждений. Введено подушевое финансирование, то есть подразумевается получение финансовых средств амбулаторно-поликлиническим учреждением за каждого пациента.

В связи с этим каждый из Вас должен выбрать только одно медицинское учреждение, оказывающее первичную медико-санитарную помощь и написать заявление о выборе медицинской организации на имя главного врача. Бланк заявления можно взять в регистратуре или на сайте поликлиники.

Как прикрепить ребенка к поликлинике?

• Необходимо заполнить Заявление, указать контактный телефон, предоставить следующие документы:
— паспорт законного представителя ребенка,
— свидетельство о рождении ребенка (возраст ребенка до 14 лет) или паспорт с местом регистрации (старше 14 лет),
— страховой полис ребенка,
• Иногородним гражданам с вышеперечисленными документами, необходимо представить регистрацию.
Заявление можно оставить в регистратуре прикрепляемой поликлиники, после чего оно будет рассмотрено главным врачом в течении 2-х рабочих дней;

Несмотря на то, что Вы выбрали нашу поликлинику, Вы можете:

1. однократно, при острых состояниях, пользоваться услугами территориальной поликлиники;
2. пользоваться услугами неотложной медицинской помощи по месту жительства.

Также информируем, что в соответствии с действующими нормативными документами:

• ст. 21 Федерального закона Российской Федерации от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»,
• приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 26.04.2012 г. № 406н «Об утверждении порядка выбора гражданином медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи», а также
• совместным приказом руководителя Департамента здравоохранения города Москвы и директора Московского городского фонда обязательного медицинского страхования от 05.10.2012 г. № 1067/147 «Об утверждении порядка прикрепления граждан, застрахованных по ОМС, к государственным учреждениям здравоохранения города Москвы, оказывающим первичную медико-санитарную»
гражданин имеет право выбора медицинской организации, осуществляющей первичную медико-санитарную помощь не чаще одного раза в год.