Что лечат на курорте?

Подробно о санаторно-курортном лечении в кардиологии: история, методы.

При болезнях системы кровообращения показаны:

[1] Курорты бальнеотерапевтические:

  • приморские средиземноморского типа зоны сухих субтропиков;
  • приморские умеренных широт;
  • лесные равнинные умеренных широт;
  • горные (низко и среднегорные).

Хронические ревматические болезни сердца

1. I 09.1 Ревматический эндомиокардит

1.1. Первичный или возвратный эндомиокардит затяжного или латентного течения, с минимальной (I) степенью активности процесса на фоне клапанного поражения сердца или без него при недостаточности кровообращения не выше I стадии, без прогностически неблагоприятных нарушений сердечного ритма (допускается наличие редких экстрасистол, синусовой аритмии, атриовентрикулярной блокады I степени), через 1 -2 месяца по окончании острых явлений, а при непрерывно-рецидивирующем течении – в период снижения активности до минимальной.

Санаторное лечение. Местные кардиологические санатории.

1.2. Те же состояния через 6-8 месяцев после окончания острых явлений, без признаков активности процесса.

Санаторное или амбулаторное лечение. Курорты бальнеотерапевтические [1]. Курорты климатические [2].

2. I 05 Ревматические болезни митрального клапана:

2.1 Порок сердца — недостаточность митрального клапана, без признаков ревматического процесса, при состоянии компенсации или недостаточности кровообращения не выше I стадии, без прогностически неблагоприятных нарушений сердечного ритма и проводимости (экстрасистолия – групповая, политопная, частая, пароксизмальные нарушения сердечного ритма, атриовентрикулярная блокада выше 1 степени, полная блокада ножек пучка Гиса).

2.2 Сочетанный митральный порок сердца с преобладанием недостаточности митрального клапана без признаков активности процесса, при состоянии компенсации кровообращения или с его недостаточностью не выше I стадии без прогностически неблагоприятных нарушений сердечного ритма и проводимости.

Примечание: на курорты с углекислыми водами следует направлять больных с указанной патологией без поражения суставов, мышц, периферических нервов. При наличии такой сопутствующей патологии больных целесообразно направлять на курорты с радоновыми, сероводородными, хлоридными натриевыми или йодобромистыми водами.

2.3.Сочетанный митральный порок сердца с преобладанием стеноза левого атриовентрикулярного отверстия без признаков активности процесса или при наличии I (минимальной) степени активности процесса, при состоянии компенсации или недостаточности кровообращения не выше I стадии.

2.4. Те же состояния, что и в пункте 2.1, 2.2, 2.3, но при недостаточности кровообращения II стадии.

Санаторное лечение. Местные кардиологические санатории.

3. I 06 Ревматические болезни аортального клапана

3.1. Пороки аортального клапана без признаков активности ревматического процесса или при наличии I (минимальной) степени активности, а при инфекционном эндокардите – в стадии стойкой ремиссии, при недостаточности кровообращения не выше I стадии, без приступов стенокардии, без сопутствующей артериальной гипертонии и прогностически неблагоприятных нарушений сердечного ритма и проводимости.

Санаторное лечение Местные кардиологические санатории. Курорты климатические [2] (кроме горных)

4. I 08.0 Сочетанное поражение митрального и аортального клапанов

4.1. Порок сердца митрально-аортальный без признаков активности ревматического процесса, состоянии компенсации или недостаточности кровообращения не выше I стадии без прогностически неблагоприятных нарушений сердечного ритма и проводимости.

4.2.Те же состояния при недостаточности кровообращении II А стадии.

Санаторное лечение Местные кардиологические санатории.

5. I 97 Нарушения системы кровообращения после медицинских процедур

5.1 Состояние после митральной комиссуротомии через 2-3 месяца после операции при компенсации или недостаточности кровообращения не выше I стадии и активности ревматического процесса не выше I степени.

5.2 Состояние после митральной комиссуротомии через 6-8 месяцев после операции, при отсутствии активности ревматического процесса, при компенсации или недостаточности кровообращения не выше I стадии без нарушений сердечного ритма.

5.3 Состояние после протезирования клапанов сердца через 2-3 месяца после операции при общем удовлетворительном состоянии недостаточности кровообращения не выше II A стадии, без нарушений сердечного ритма.

6. I 34.1 Пролапс митрального клапана

6.1. Пролапс митрального клапана без нарушения ритма и проводимости не выше I – II степени.

7. I 41 Миокардит при бактериальных и вирусных болезнях

7.1. Состояние после перенесенного инфекционно-аллергического миокардита при недостаточности кровообращения не выше II A по окончании острого процесса и при отсутствии прогностически неблагоприятных нарушений сердечного ритма.

7.2. Те же состояния через 6-8 месяцев после окончания острых явлений, при компенсации кровообращения или недостаточности кровообращения не выше I стадии без прогностически неблагоприятных нарушений сердечного ритма и проводимости.

8. Q 20-28 Врожденные аномалии (пороки развития) системы кровообращения

8.1. Врожденные пороки сердца без признаков эндокардита, при состоянии компенсации или недостаточности кровообращения не выше I стадии.

8.2. Те же состояния, но при недостаточности кровообращения II A.

Ишемическая болезнь сердца

9. I 20-25 Стенокардия (грудная жаба)

9.1. Стабильная стенокардия напряжения I, II функциональных классов, с недостаточностью кровообращения не выше I стадии без нарушений сердечного ритма и проводимости.

9.2. Те же состояния, но с нарушением сердечного ритма в виде редких монофазных экстрасистол или редких и нетяжелых пароксизмов мерцания и трепетания предсердий, синусовой тахикардии.

9.3.Те же состояния, но в сочетании с гипертонической болезнью не выше II стадии.

9.4. Стабильная стенокардия напряжения III функционального класса, с недостаточностью кровообращения не выше I стадии без нарушений сердечного ритма или с единичными редкими экстрасистолами.

10. I 21 острый инфаркт миокарда

10.1. Первичный или повторный (в том числе трансмуральный) инфаркт миокарда, не ранее чем через 25-30 дней от начала заболевания, мелкоочаговый или дистрофия миокарда, не ране чем черех 25-30 дней от начала заболевания без осложнений в остром периоде болезни или с осложнениями I группы, со стабилизировавшимися изменениями ЭКГ или при наличии их динамики, отражающей формирование постинфарктного рубца не ранее чем через 20-30 дней от начала заболевания (в зависимости от особенностей течения заболевания в остром периоде).

10.2. Те же состояния, но при осложнениях в остром периоде (II группы) (см. примечание) не ранее 30 дней от начала заболевания.

10.3 Те же состояния, но при осложнениях на момент направления в санаторий, таких как симптомы хронической коронарной недостаточности латентной, I и II степени; недостаточность кровообращения I, II А стадии; нормо — или брадиаритмическая форма постоянной мерцательной аритмии; единичная или частая, но не политопная и не групповая экстрасистолия; атриовентрикулярная блокада не выше I степени, а также при сопутствующих гипертонической болезни I, II стадии, компенсированном сахарном диабете, не ранее 30 дней от начала заболевания.

Примечание: I группа осложнений: а) состояние после реанимации в остром периоде инфаркта миокарда с последующим стабильно благоприятным течением болезни; б) синусовая тахикардия; в) недостаточность кровообращения I стадии; г) редкая экстрасистолия, постоянная форма мерцательной аритмии при недостаточности кровообращения не выше I стадии; е) перенесенный в прошлом инфаркт миокарда. II группа осложнений: а) недостаточность кровообращения П А стадии, поддающаяся лечению; б) аневризма сердца с недостаточностью кровообращения I стадии или без нее; в) частая экстрасистолия, за исключением экстрасистолии типа бигеминии или политапной; г) редкие приступы мерцательной аритмии и тахикардии (не чаще одного раза в месяц); д) артериальная гипертония до 180/100 мм рт. ст.

Общие примечания: восстановительному лечению в отделениях долечивания местных санаториев подлежат больные в удовлетворительном состоянии, достигшие достаточного уровня физической активности, позволяющего обслуживать себя самостоятельно, совершать ходьбу на расстояние до 1000 м в 2-3 приема и подниматься по лестнице на 1-2 марша без существенных неприятных ощущений. Медицинский отбор больных, перенесших инфаркт миокарда, для долечивания в отделения местных санаториев, оформление документации и транспортировка больных в отделения долечивания санаториев проводятся в соответствии с Приказом от 27 января 2006 г. № 44 с изм. от 21.11.2008 « О долечивании (реабилитации) больных в условиях санатория». Путевки предоставляются в один из санаториев, входящих в «Перечень санаторно-курортных учреждений, в которые предоставляются путевки на санаторно-курортное лечение граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи», утверждаемый ежегодными Приказами Минздравсоцразвития России.

11. I 25.2 перенесенный в прошлом инфаркт миокарда

11.1 Кардиосклероз после перенесенного первичного или повторного инфаркта миокарда при общем удовлетворительном состоянии без приступов стенокардии или со стенокардией (I, II функциональных классов), с недостаточностью кровообращения не выше I стадии, без нарушений сердечного ритма и проводимости. Кардиосклероз после рецидивирующего инфаркта миокарда (через три месяца после рецидива) без приступов стенокардии или со стенокардией (I, II функциональных классов), с недостаточностью кровообращения не выше I стадии, без прогностически неблагоприятных нарушений сердечного ритма и проводимости.

11.2. Кардиосклероз после перенесенного инфаркта миокарда давностью более года, без приступов стенокардии или со стенокардией (I, II функциональных классов), с недостаточностью кровообращения не выше I стадии, без нарушений сердечного ритма и проводимости.

11.3. Те же состояния, но при недостаточности кровообращения IIA стадии и гипертонической болезни не выше II стадии.

12. I 25.3 Аневризма сердца

12.1 Аневризма сердца с редкими не тяжелыми приступами стенокардии (I, II функциональных классов), с недостаточностью кровообращения не выше I стадии, без прогностически неблагоприятных нарушений сердечного ритма и проводимости.

13. I 25.1 Атеросклеротическая болезнь сердца

13.1 Атеросклеротический кардиосклероз, при недостаточности кровообращения не выше I стадии, без нарушений сердечного ритма и проводимости.

13.2. Те же состояния, но с нечастыми монофокусными экстрасистолами (1-я градация по Лауну).

14. I 97 Нарушения системы кровообращения после медицинских процедур не классифицированные в других рубриках

14.1 Состояния после хирургического лечения по поводу ИБС: после эндоваскулярной ангиопластики и/или стентирования коронарных артерий (через 2 недели) аортокоронарного шунтирования и/или резекции аневризмы (через 2-3 недели) при стенокардии I-II ФК, недостаточности кровообращения не выше I стадии без нарушения сердечного ритма и проводимости.

14.2. Те же состояния через 2-3 месяца после операции при стабильной стенокардии I, II, III ФК, недостаточности кровообращения не выше I стадии без нарушения сердечного ритма и проводимости.

14.3. В отдаленные сроки после операции (1 год и более) при отсутствии стенокардии или со стенокардией (I, II функциональных классов), в состоянии компенсации или недостаточности кровообращения не выше I стадии, без нарушений сердечного ритма и проводимости.

14.4. Те же состояния, но со стенокардией напряжения III ФК, а также в сочетании с гипертонической болезнью не выше II стадии.

14.5. Состояния после электрической дефибриляции и электрической стимуляции сердца с помощью постоянного водителя ритма при общем удовлетворительном состоянии, исправности электростимулятора, стабильной ЭКГ при недостаточности кровообращения не выше I стадии.

15. I 10 Эссенциальная (первичная гипертензия)

15.1. Гипертоническая болезнь I стадии доброкачественного течения, без частых гипертонических кризов, без прогностически неблагоприятных нарушений сердечного ритма и проводимости, при недостаточности кровообращения не выше I стадии.

15.2. Гипертоническая болезнь I стадии доброкачественного течения, без частых гипертонических кризов, без прогностически неблагоприятных нарушений сердечного ритма и проводимости (допускается наличие синусовой аритмии и единичных экстрасистол), при недостаточности кровообращения не выше I стадии.

15.3 Те же состояния, но в сочетании со стабильной стенокардией (I, II функциональных классов), с недостаточностью кровообращения не выше I стадии, без нарушений сердечного ритма и проводимости.

15.4. Гипертоническая болезнь III стадии доброкачественного некризового течения при постоянном эффективном приеме гипотензивных препаратов, без тяжелых последствий нарушения мозгового и коронарного кровообращения, без прогностически неблагоприятных нарушений сердечного ритма и проводимости, без нарушения азотовыделительной функции почек, а также в сочетании со стабильной стенокардией I, II функциональных классов, с недостаточностью кровообращения не выше I стадии, без нарушений сердечного ритма и проводимости.

16. I 15 Вторичная гипертензия

16.1. Реноваскулярная гипертония после реконструктивных операций на почечных артериях и нефрэктомии, с нормализацией или значительным снижением давления после операции (АД не выше 180/100 мм рт. ст.) без выраженных нарушений азотовыделительной функции почек, нарушения мозгового и коронарного кровообращения, при недостаточности кровообращения не выше I стадии, без нарушений сердечного ритма и проводимости. Достигнутый уровень физической активности должен позволять полное самообслуживание.

17. F 45.3 Соматоформная дисфункция вегетативной нервной системы

17.1. Неврозы с преимущественным нарушением функции сердечно-сосудистой системы; нейроциркуляторная дистония с артериальной гипер- и гипотонией с умеренно выраженными общеневротическими синдромами.

18. I 42-43 Кардиомиопатия

18.1 Кардиомиопатия вследствие перенапряжения сердечной мышцы, а также обменного эндокринного токсического или инфекционного происхождения при недостаточности кровообращения не выше I стадии, без нарушений сердечного ритма и проводимости. Допускается наличие редких единичных экстрасистол и частичная блокада ножек пучка Гиса.

18.2. Те же состояния, но при недостаточности кровообращения не выше IIA стадии.

Примечание: выбор курорта зависит от основного заболевания, вызвавшего кардиомиопатию.

Болезни периферических сосудов

19. I 70 Атеросклероз периферических артерий

19.1. Атеросклероз артерий конечностей и терминального отдела брюшной аорты в состоянии компенсации и субкомпенсации кровообращения конечностей, в том числе после реконструктивных операций на периферических сосудах (через 6-8 недель после операции).

19.2.Те же состояния, но в сочетании с ИБС, (постинфарктный кардиосклероз, стабильная стенокардия) недостаточностью кровообращения не выше IIA стадии.

Примечание: оперированным больным с наличием гранулирующих ран, при нормальной температуре и картине крови бальнеотерапия не противопоказана.

20. I 73.1 Облитерирующий тромбангоит (болезнь Бюргера) эндертериит

Читайте так же:  Договор на масло сливочное

20.1. Облитерирующий эндертериит в состоянии компенсации и субкомпенсации кровообращения конечностей в период стойкой ремиссии.

21 I 83 Варикозное расширение вен нижних конечностей

21.1. Хроническая венозная недостаточность на почве варикозного расширения вен.

22. I 80.0 – I 80.3 Флебит и тромбофлебит поверхностных и глубоких вен нижних конечностей

22.1.Остаточные явления после флебита, тромбофлебита вен нижних конечностей. По окончании острых или подострых явлений не ранее чем через 4 месяца после тромбофлебита глубоких вен (посттромбофлебитический синдром) и через 2 месяца при поражении поверхностных вен.

22.2. С венозной недостаточностью после тромбофлебита, сопровождающейся трофическими изменениями кожи голени (инфильтраты, трофические язвы).

23. I 95 Гипотензия

23.1. Эсенциальная гипотензия

СОПУТСТВУЮЩИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

При наличии у больных помимо перечисленных выше болезней органов кровообращения, сопутствующих заболеваний, при которых показано курортное лечение, рекомендуется направление на следующие курорты:

Болезни костей, мышц, суставов нетуберкулезного характера, периферической нервной системы, гинекологические заболевания.

Местные кардиологические санатории. Курорты бальнеотерапевтические: с сероводородными, радоновыми, хлоридно-натриевыми, йодобромистыми, азотно-кремнистыми водами.
Курорты грязевые (предпочтительно сульфидные иловые грязи).

— Болезни органов дыхания и верхних дыхательных путей нетуберкулезного характера

— Болезни органов пищеварения и обмена веществ.

Противопоказания для санаторно-курортного лечения при болезнях системы кровообращения

Ревматический эндомиокардит в активной фазе II, III степени активности — для всех курортов и местных кардиологических санаториев.

Миокардит инфекционно-аллергический типа Абрамова — Фидлера и близкие к нему по тяжести — ля всех курортов и местных кардиологических санаториев.

Ишемическая болезнь сердца:

  • Острый инфаркт миокарда
  • Нестабильная стенокардия
  • Приступы стенокардии на обычные физические нагрузки (III ФК) с недостаточностью кровообращения выше I стадии с нарушением сердечного ритма
  • Частые приступы стенокардии напряжения и покоя (IV ФК) или явления левожелудочковой недостаточности (сердечная астма)

— для всех курортов и местных кардиологических санаториев

  • выше II стадии — для всех курортов и местных кардиологических санаториев,
  • выше I стадии — для бальнеотерапевтических, грязевых и горных курортов.

Постоянная форма мерцательной аритмии с недостаточностью кровообращения выше IIA стадии и выше, пароксизмальная тахикардия, полная блокада правой и левой ножек пучка Гиса — для бальнеотерапевтических, грязевых и горных курортов.

Угрожаемые жизни нарушения сердечного ритма в виде политопной, частой (10-15 в мин и более) групповой ранней экстрасистолии (3-5-й градации по Лауну); часто труднокупируемые пароксизмы, мерцания и трепетания предсердий; постоянная форма мерцательной аритмии с недостаточностью кровообращения выше II A стадии; полная атриовентрикулярная блокада, слабость синусового узла с редкой бради-тахиаритмией — для всех курортов и местных кардиологических санаториев.

Гипертоническая болезнь злокачественного течения III Б стадии с недавно с перенесенным инфарктом миокарда или инсультом, при недостаточности кровообращения выше II А стадии, при наличии угрожающих жизни нарушениях сердечного ритма и проводимости, нарушениях азотовыделительной функции почек, частые и тяжелые гипертонические кризы — для всех курортов и местных кардиологических санаториев.

Атеросклеротическая энцефалопатия с нарушенной психической адаптацией к окружающей обстановке — для всех курортов и местных кардиологических санаториев.

Атеросклероз сосудов нижних конечностей с декомпенсацией периферического кровообращения, наличием язв и гангрены — для всех курортов и местных кардиологических санаториев.

Облитерирующий тромбангаит (эндартериит) с наклонностью к генерализации, при сопутствующем мигрирующим тромбофлебите, при наличии свежих изъязвлений, гангрены — для всех курортов и местных кардиологических санаториев.

Тромбоэмболическая болезнь — для всех курортов и местных кардиологических санаториев.

Тромбофлебит в течение 1-2 лет после ликвидации септического процесса для всех курортов и местных кардиологических санаториев.

Гипертоническая болезнь компенсация

Гипертоническая болезнь — клиническая лекция

Гипертоническая болезнь (греч hyper- + tonos напряжение; синоним: эссенциальная артериальная гипертензия, первичная артериальная гипертензия) — распространенная болезнь неясной этиологии, основными проявлениями которой являются повышенное артериальное давление в частом сочетании с регионарными, главным образом церебральными, расстройствами сосудистого тонуса; стадийность в развитии симптомов; выраженная зависимость течения от функционального состояния нервных механизмов регуляции артериального давления при отсутствии видимой причинной связи болезни с первичным органическим повреждением каких-либо органов или систем. Последнее обстоятельство отличает Г. б. от так называемых симптоматических, или вторичных, артериальных гипертензий.

Распространенность Г. б. в развитых странах высока, причем она выше у жителей крупных городов, чем среди сельского населения. С возрастом частота Г. б. увеличивается, и у лиц старше 40 лет достигает в этих странах 20-25% при относительно равномерном распределении среди мужчин и женщин (по некоторым данным, у женщин Г. б. встречается чаще).

Патогенез. По общепринятым в нашей стране (Г.Ф. Ланг и др.) и широко распространенным за рубежом представлениям, основным фактором, обусловливающим развитие Г. б., является острое или длительное эмоциональное перенапряжение. В пользу этого представления свидетельствует большая распространенность Г. б. среди лиц, занятых трудом, требующим длительного и сильного психоэмоционального напряжения, а также среди населения крупных городов с присущим им ускоренным темпом жизни и обилием психических раздражителей. Пока неясно, почему воздействие этих факторов в одних случаях приводит к развитию Г. б., а в других к иным формам патологии.

Предполагают, что имеют значение определенные врожденные и приобретенные особенности организма (в т.ч. и особенности личности), а также некоторые воздействия внешней среды, предрасполагающие к развитию Г. б. Хотя Г. б. нельзя отнести к чисто наследственным заболеваниям, наследственное предрасположение к ее возникновению существует. Отмечено, например, что среди родственников больных, страдающих Г. б., частота этого заболевания выше, чем среди населения в целом. В 70-80-х гг. установлено также, что проницаемость клеточных мембран для электролитов у больных Г. б. изменена, причем это носит наследственный характер. Имеют значение и особенности функций эндокринной системы. Отмечено, что возникновение Г. б. нередко сопряжено с периодами гормональных перестроек, что особенно проявляется при Г. б., впервые возникающей у женщин в период климакса. Не исключено, что увеличение частоты Г. б. с возрастом находится в какой-то связи с возрастными изменениями гормонального статуса, хотя повышению АД в пожилом возрасте могут способствовать и другие причины, особенно развивающийся атеросклероз сосудов мозга и почек, снижение депрессорной функции барорецепторов аорты и синокаротидной зоны. Считать Г. б. болезнью старения нельзя, т.к. даже у глубоких стариков АД в большинстве случаев нормально, а нередко и понижено.

В целом представления об этиологии Г. б. носят характер гипотез, поэтому мнение экспертов комитета ВОЗ о принадлежности Г. б. к заболеваниям неустановленной этиологии остается обоснованным.

В патогенезе Г. б. ведущим является нарушение высшей нервной деятельности, первоначально возникающее под влиянием внешних раздражителей и в дальнейшем приводящее к стойкому возбуждению вегетативных прессорных центров, что и вызывает повышение АД.

В начальном периоде Г. б. формируется гиперкинетический тип кровообращения, характеризующийся повышением сердечного выброса при малом увеличении общего периферического сопротивления сосудов. В этот период происходит перенастройка барорецепторов синокаротидной зоны и дуги аорты на более высокий уровень стабилизации АД, что, по мнению П.К. Анохина, обеспечивает оптимум его регуляции в новых гемодинамических условиях. В более поздних стадиях Г. б. утолщение стенок аорты и сонных артерий, уменьшение их эластичности приводят к уменьшению чувствительности барорецепторов и, следовательно, к снижению депрессорных реакций на повышение АД, что наряду с участием гуморальных прессорных факторов способствует развитию перманентной гипертонии артериол с устойчивым повышением периферического сопротивления кровотоку.

Влияние ц.н.с. на тонус артерий и артериол, а также на функцию миокарда опосредуется через симпатоадреналовую систему и реализуется возбуждением адренорецепторов сердца и сосудов. Уже в начальном периоде Г. б. в патогенез включаются изменения со стороны гуморальных прессорных и депрессорных систем.

У ряда больных Г. б усиливается выработка юкстагломерулярным аппаратом почек фермента ренина, который взаимодействует с одной из фракций a2-глобулинов крови и превращает ее в ангиотензин, обладающий выраженным прессорным действием Возникающее в связи с повышением АД увеличение почечного кровотока ведет к возрастанию мочеотделения и экскреции ионов натрия. Потеря натрия стимулирует секрецию надпочечниками альдостерона — гормона, способствующего задержке натрия в тканях, в т.ч. в стенках артериол, что делает их особенно чувствительными к прессорным воздействиям. Возможны различные варианты взаимодействия гуморальных факторов в патогенезе Г. б. При повышении активности ренина в плазме крови преобладает вазоконстрикторная гипертензия. Если активность ренина низкая, в повышении АД существенную роль играет увеличение массы циркулирующей крови (гиперволемическая гипертензия), хотя и в этих случаях важное патогенетическое значение имеет патологическое повышение общего периферического сопротивления кровотоку. Стабильность и выраженность артериальной гипертензий при Г. б. зависят и от состояния депрессорных систем, в т.ч. кининовой системы почек и крови, активности ангиотензиназы (фермента, инактивирующего ангиотензин) и почечных простагландинов. Гуморальные факторы приобретают наибольшее значение в патогенезе Г. б. в период стабилизации артериальной гипертензий.

Функциональное (вазоконстрикция), а в дальнейшем и органическое (артериологиалиноз) сужение почечных артериол вызывает ишемию почек, что приводит к постоянному участию почечных факторов регуляции кровяного давления в повышении АД. Возрастают активность ренина и образование ангиотензина, секреция альдостерона ведущая к задержке натрия в стенках артериол, и нередко включаются новые звенья патогенеза гипертензии, связанные с дисбалансом прессорных и депрессорных гуморальных влияний на сосудистый тонус. В стабилизации артериальной гипертензии может иметь значение и повышение прессорной активности гипоталамических структур под влиянием ишемии, связанной с вазоконстрикцией и ангиопатией сосудов головного мозга (цереброишемическая гипертензия).

Устойчивое повышение АД создает нагрузку на левый желудочек сердца, что приводит к его гипертрофии, а также на механизмы регуляции регионарной, прежде всего церебральной, гемодинамики, перенапряжение которых становится причиной характерных для Г. б. церебральных гипертонических кризов. Нарушение кровоснабжения органов (мозга, сердца, почек) приводит к развитию в них склероза и их функциональной недостаточности, что видоизменяет клиническую картину Г. б.

Патологическая анатомия. Принято выделять три периода в развитии морфологических изменений при Г. б.: период функциональных нарушений, период патологических изменений в сосудах и период органных поражений.

В первом периоде единственным анатомическим признаком Г. б. является умеренная гипертрофия левого желудочка сердца. Выявляемая иногда неравномерность калибра артериол в этом периоде не имеет специфических черт. Гипертрофия левого желудочка сердца остается наиболее ярким анатомическим признаком Г. б. и в последующие периоды. Вес сердца при этом может достигать 900 г, а толщина стенки левого желудочка у его основания — 3 см. Вначале отмечается концентрическая гипертрофия миокарда, при которой полость левого желудочка увеличена только в продольном направлении. По мере развития дистрофических изменений кардиомиоцитов тонус миокарда снижается и левый желудочек дилатируется в поперечном направлении. Микроскопически гипертрофия кардиомиоцитов сочетается с огрубением аргирофильного каркаса и появлением в строме коллагеновых волокон. Дистрофические изменения отдельных кардиомиоцитов в виде мутного набухания и жировой дистрофии могут завершаться их некрозом, чему способствует атеросклероз венечных артерий. Развитие соединительной ткани на месте погибших мышечных волокон приводит к мелкоочаговому или диффузному миокардиофиброзу.

Характерными признаками второго периода Г. б. являются распространенный артериолосклероз и изменения стенок артериол, определяемые как свежие, которые вместе со старыми изменениями отражают смену ремиссий и обострений болезни. Свежие изменения характеризуются отеком, диапедезными кровоизлияниями, плазматическим пропитыванием сосудистой стенки, ее фибриноидным набуханием, некрозом и аневризматическим расширением просвета. Старые изменения проявляются эластофиброзом, склерозом, гиалинозом стенки. Поражение крупных и средних артерий представлено в основном их атеросклерозом.

Третий период характеризуется морфологическими изменениями в органах, обусловленными нарушениями их кровоснабжения в связи с распространенным артерио- и артериолосклерозом и функциональными ангиодистониями, в т.ч. ангиоспазмом, формирующими гипертонические кризы. Сосудистые кризы могут развиваться в любом органе, приводя к местным нарушениям кровообращения и некробиотическим изменениям ткани органа, в т.ч. к инфаркту миокарда. С наибольшим постоянством поражаются при Г. б. почки, мозг и сетчатка глаз. Поражение артериол почек приводит к развитию артериолонефросклероза — гиалинозу и атрофии клубочков, разрастанию соединительной ткани на месте запустевающих нефронов. Почки уменьшаются в размерах, поверхность их мелкозернистая (первично-сморщенные, или артериолосклеротические, почки). Артериолонефросклероз лежит в основе развивающейся при Г. б. почечной недостаточности. Поражение головного мозга при Г. б. включает хронические гипоксические изменения нервной ткани и острые расстройства мозгового кровообращения, причем геморрагические инсульты при Г. б. наблюдаются чаще, чем у лиц с нормальным АД. Они нередко обнаруживаются в области серых бугров и внутренней капсулы, где сосудистые изменения наиболее выражены. В зоне кровоизлияния ткань мозга разрушается, на этом месте со временем образуется киста. Практически всегда в третьем периоде Г. б. выявляются изменения сетчатки глаз и ее сосудов, обозначаемые как гипертоническая ретинопатия.

Читайте так же:  Договор строительного субподряда образец

Клиническая картина. Иногда единственным проявлением Г. б. на протяжении многих лет является повышение АД, что затрудняет раннее распознавание болезни. Так, по данным НИИ кардиологии им. А.Л. Мясникова Всесоюзного кардиологического научного центра, более чем у 35% мужчин в возрасте 50-59 лет повышение АД было впервые обнаружено при массовом обследовании.

Жалобы, с которыми больные обращаются к врачу в ранних стадиях болезни, носят неспецифический характер; отмечаются утомляемость, раздражительность, бессонница, общая слабость, сердцебиение. Позже у большинства больных появляются жалобы вначале на периодическую, затем частую головную боль, обычно утреннюю, типа «тяжелой головы», затылочной локализации, усиливающуюся в горизонтальном положении больного, уменьшающуюся после ходьбы, приема чая или кофе. Такого рода головная боль, характерная для больных Г. б., наблюдается иногда и у лиц с нормальным АД. По мере прогрессирования Г. б. в жалобах больных находят отражение острые гемодинамические расстройства в связи с появлением гипертонических кризов, а в периоде органных поражений преобладающими могут стать жалобы, связанные с формированием осложнений Г. б. — дисциркуляторной энцефалопатии, ангиоретинопатии с расстройствами зрения, почечной недостаточности и т.д.

Течение Г. б. характеризуется стадийностью в развитии артериальной гипертензии и симптомов регионарных расстройств кровообращения. С учетом этого предлагаются различные клинические классификации Г. б. с выделением ее стадий, основанные на динамике как нескольких или даже одного признака — повышенного АД (например, выделение стадий лабильной и стабильной гипертензии), так и совокупности клинических проявлений, соотносимых с возникновением и прогрессированием осложнений.

По классификации Г. б., принятой Комитетом экспертов ВОЗ в 1962 г., выделяются следующие три стадии: I — функциональные изменения, II -начальные органические изменения, III — выраженные органические изменения в органах, прежде всего в почках. В СССР по аналогичным принципам подразделение Г. б. на три стадии было предложено ранее в классификациях, разработанных советскими исследователями, в т.ч. в получившей широкое применение классификации А.Л. Мясникова, принятой на Всесоюзной конференции терапевтов в 1951 г. Согласно этой классификации в течении Г. б. выделяют три стадии, каждая из которых подразделяется на две фазы.

I стадия. Фаза А — латентная: АД обычно нормальное и повышается лишь в момент эмоционального напряжения, под действием холода, боли и некоторых других внешних раздражителей. Фаза Б — транзиторная. АД повышается периодически, главным образом под влиянием внешних раздражителей, и возвращается к нормальному уровню без лечения; гипертонические кризы наблюдаются редко. Иногда в этой стадии выявляют сужение мелких артерий и расширение вен глазного дна. Признаки начальной гипертрофии левого желудочка сердца обнаруживаются только специальными методами исследования (эхокардиографически, рентгенологически). Изменения почек, головного мозга отсутствуют.

II стадия. Фаза А — лабильная гипертензия: АД постоянно повышено, но уровень его неустойчив, оно может нормализоваться под влиянием щадящего режима. Гипертрофия левого желудочка сердца легко определяется по усилению верхушечного толчка, смещению левой границы кнаружи, по данным ЭКГ. На глазном дне нередко выявляют извитость артерий и симптом перекреста I степени (сужение вены в месте ее перекрещивания с артерией). Чаще, чем в I стадии, возникают сосудистые кризы. Фаза Б — стабильная гипертензия: значительное и стойкое повышение АД, которое не снижается без медикаментозной терапии. Гипертонические кризы учащаются и протекают более тяжело. Признаки гипертрофии миокарда становятся более выраженными и сочетаются с признаками его дилатации. Второй тон сердца над аортой, как правило, усилен. Иногда над верхушкой сердца выслушивается систолический шум относительной недостаточности митрального клапана, обусловленной дилатацией левого желудочка или уменьшением тонуса. Систолический шум может определяться и над аортой, что связано с ее расширением, которое удается выявить перкуторно и рентгенологически. В ряде случаев удается обнаружить ретростернальную пульсацию, связанную с удлинением восходящего отдела грудной аорты. Нередко имеются признаки сопутствующего атеросклероза. Ангиопатия сетчатки резко выражена (артерии сужены, извиты, вены значительно расширены); отмечается симптом перекреста II-III степени (умеренное или значительное растяжение вены дистальнее и проксимальнее области перекреста с артерией и резкое сужение в месте перекрещивания с ней). Калибр артерий становится неравномерным, нередко они имеют вид «серебряной проволоки». В этой фазе болезни могут наблюдаться дистрофические изменения внутренних органов (в первую очередь мозга, сердца и почек) вследствие расстройств кровообращения в них.

Ill стадия Фаза А — артериолосклеротическая компенсированная. АД стойко и значительно повышено, снижается только при использовании комбинаций антигипертензивных средств. Присоединяются признаки артериолосклероза почек (снижение концентрационной функции, уменьшение почечного кровотока, малая протеинурия и гематурия), кардиосклероза (приглушенность тонов сердца, выраженная его дилатация), склероза мозговых сосудов (снижение памяти, концентрации внимания, слабодушие и др.), но трудоспособность некоторых больных хотя бы частично сохранена. Фаза Б — артериолосклеротическая декомпенсированная, в том числе за счет осложнений. Характеризуется тяжелыми нарушениями функции внутренних органов, что делает больных полностью нетрудоспособными (почечная или сердечная недостаточность; тяжелая цереброваскулярная недостаточность, часто с очаговыми неврологическими нарушениями вследствие тромбозов или геморрагий; гипертоническая антио- и нейроретинопатия). Следует иметь в виду, что возникновение инфаркта миокарда или ишемического инсульта само по себе не является основанием для диагноза III стадии Г. б.; эти заболевания значительно чаще бывают проявлением атеросклероза (а не артериолосклероза) и могут развиться в любой стадии, а также при отсутствии Г. б.

В III стадии АД может быть несколько ниже, чем во II, вследствие снижения пропульсивной функции сердца («обезглавленная гипертензия») или нарушений мозгового кровообращения. Для обеих фаз III стадии характерны тяжелые изменения сосудов и нервных структур глазного дна. Могут наблюдаться массивные кровоизлияния в сетчатку, очаги плазморрагий или дистрофических изменений сетчатки. Некоторые артерии имеют вид «медной проволоки», что обусловлено выраженным гиалинозом их стенок.

Классификация Г. б. по стадиям, и особенно по фазам, в известной мере условна, т.к. прогрессирование болезни может происходить разными темпами. По характеру прогрессирования симптомов Г. б. и ее продолжительности выделяют четыре варианта течения: быстро прогрессирующий (злокачественный), медленно прогрессирующий; непрогрессирующий и вариант обратного развития. Дискутируется принадлежность к Г. б. артериальной гипертензии со злокачественным течением. Для этой формы характерно быстрое прогрессирование, причем АД с самого начала заболевания стойко держится на высоких цифрах и часто имеет тенденцию к дальнейшему повышению; очень рано развиваются органические изменения, свойственные конечным стадиям Г. б. (тяжелая нейроретинопатия, артериолосклероз и артериолонекроз в почках и других органах, сердечная недостаточность, нарушения мозгового кровообращения). Заболевание при отсутствии активного лечения заканчивается смертью больных через 1-2 года после появления первых симптомов. Лечение может значительно затормозить развитие заболевания и даже, по данным ряда авторов, привести к переходу его течения в медленно прогрессирующее.

Несмотря на то, что при Г. б. поражаются сосуды всех областей, в клинической симптоматике обычно преобладают признаки преимущественного поражения головного мозга, сердца или почек, что позволило Е.М. Тарееву (1945) выделить три формы Г. б. — церебральную, кардиальную и почечную. В клинической практике признаки поражения почек обнаруживаются обычно в III стадии и служат критерием диагностики скорее этой стадии, чем формы Г. б. Церебральные проявления Г. б относятся к наиболее частым. Большинство гипертонических кризов, которые, начиная со II стадии болезни, наблюдаются у многих больных, являются церебральными ангиодистоническими кризами, характеризующимися обычно острым развитием либо ишемии головного мозга, либо так называемой гипертонической энцефалопатии. Показано, что в основе последней, лежит гипотония артерий и вен мозга (так называемый ангиогипотонический церебральный криз), приводящая к перерастяжению внутричерепных вен и отеку мозга.

Коронарный ангиоспазм как проявление Г. б. трудно распознается из-за частого ее сочетания с атеросклерозом коронарных артерий. При ишемической болезни сердца внезапное и значительное повышение АД создает такие же условия для возникновения стенокардии напряжения, как и физическая нагрузка.

Психические расстройства, наблюдающиеся при Г. б., многообразны, и их трудно отграничить от расстройств при других сосудистых заболеваниях, в частности при церебральном атеросклерозе. Наиболее часто отмечаются непсихотические расстройства из круга астенических, невротических и аффективных изменений. Они характеризуются сочетанием типичных для сосудистого поражения мозга жалоб (головокружение, шум в голове, расстройства сна) с общими астеническими расстройствами в виде повышенной утомляемости, снижения работоспособности, раздражительности, аффективной неустойчивости, непереносимости жары и др. Наряду с этим у некоторых больных возможны заметные личностные изменения — появление склонности к самонаблюдению и фиксации даже незначительных изменений самочувствия, повышенной готовности к тревожным реакциям и фобическим симптомам. Иногда уже на ранних стадиях Г. б. выявляются признаки некоторого снижения уровня интеллектуальной деятельности, легкие расстройства памяти в виде неточной датировки событий, слабости запоминания, снижения темпа психической деятельности и др. Хотя эти расстройства обнаруживают сходство с начальными симптомами развивающейся деменции, при благоприятном течении Г. б. возможна их длительная стабилизация и даже некоторая компенсация

Психотические расстройства чаще отмечаются при сочетании Г. б. с атеросклерозом сосудов головного мозга и другой его патологией. Их возникновение часто связано с нарушением долгового кровообращения. Психозы при Г. б. протекают более тяжело, с явлениями спутанности, аффектом страха и психомоторным возбуждением. Они могут сопровождаться очаговыми корковыми нарушениями (афатическими, апрактическими и др.).

Прогрессирующие формы Г. б. приводят к формированию стойкого обеднения психической деятельности, развитию деменции, которая по своим основным типам соответствует деменции при церебральном атеросклерозе. Однако при Г. б. чаще встречается остро развивающийся амнестический тип деменции с выраженным нарушением памяти типа фиксационной амнезии, грубым нарушением ориентировки и замещающими конфабуляциями. Для тяжелых форм Г. б. характерным является развитие деменции так называемого псевдопаралитического типа, проявляющихся эйфорией, отсутствием к своему состоянию критики, расторможенностью. Преимущественно при Г. б. встречается так называемый псевдотуморозный тип деменции, при котором наблюдаются симптомы оглушенности, снижение двигательной и речевой активности, трудность осмысления происходящего.

Осложнения. В поздних стадиях Г. б. может осложняться почечной недостаточностью, сердечной недостаточностью, цереброваскулярной недостаточностью. Г. б. способствует развитию инфаркта миокарда, ишемического и геморрагического инсультов, субарахноидальных кровоизлияний, расслаивающей аневризмы аорты. Осложнением Г. б. могут быть также нарушения зрения, связанные с развитием ангио- и нейроретинопатии.

Диагноз. Различный подход к лечению Г. б. и симптоматических артериальных гипертензий требует максимально точной дифференциальной диагностики этих состояний. Однако сложные методы диагностики многих симптоматических гипертензий не могут использоваться в поликлинике в каждом случае повышенного АД. Практически предварительный диагноз Г. б. ставят при отсутствии четких симптомов какого-либо заболевания, которое могло бы послужить причиной симптоматической артериальной гипертензий. В то же время последняя должна быть исключена при наличии следующих особенностей проявления болезни:

1) выявление артериальной гипертензий впервые у больного в возрасте моложе 20 и старше 60 лет;
2) остро возникшее и стойкое повышение АД;
3) очень высокое АД;
4) злокачественное течение артериальной гипертензии;
5) наличие адренергических кризов, т.е. протекающих с клиникой симпатоадреналового возбуждения;
6) указания на любое заболевание почек в анамнезе, а также на возникновение артериальной гипертензий в период беременности;
7) наличие в период обнаружения артериальной гипертензий даже незначительной протеинурии или изменений в осадке мочи.

Если данные специального обследования больных с перечисленными признаками не выявляют заболевания, лежащего в основе симптоматической артериальной гипертензий, диагноз Г. б. можно считать достоверным.

В терминальной стадии Г. б. при наличии сморщивания почек дифференциальный диагноз с нефрогенной симптоматической артериальной гипертензией труден, иногда практически невозможен.

Лечение. Неотложная помощь необходима при гипертонических кризах, выбор средств их купирования зависит от клинико-патогенетического варианта криза. Во всех стадиях болезни лечение больных Г. б. комплексное, включающее применение медикаментов, нелекарственных методов лечения, организацию быта и трудовой деятельности больных, обеспечивающую здоровый образ жизни, уменьшение стрессовых воздействий на больного. Больным Г. б. назначают диету со сниженным содержанием натрия (не более 4 г поваренной соли в сутки). При сопутствующем ожирении используют низкокалорийные диеты, чтобы добиться нормализации веса больного.

В начальных стадиях Г. б. широко применяют нелекарственные методы лечения: рациональную психотерапию, релаксационную терапию, аутотренинг, физические упражнения (при этом следует избегать статических нагрузок и большого объема физической работы). Больным с проявлениями эмоциональной гиперреактивности показаны валериана, пустырник, корвалол или транквилизаторы группы бензодиазепина (элениум, седуксен, нозепам, феназепам и др.) в индивидуально подобранных дозах. Другие психотропные средства (нейролептики, антидепрессанты) при необходимости назначает психоневролог.

Читайте так же:  Гражданство по окин что это

Медикаментозная терапия антигипертензивными средствами начиная со II стадии Г. б. проводится постоянно или многомесячными курсами (с перерывами в период ремиссии болезни) с соблюдением принципа рациональности фармакотерапии — достичь эффекта при минимальной дозе по возможности только одного индивидуально подобранного препарата (монотерапия). При этом к полной нормализации АД не следует стремиться в случаях стабильной артериальной гипертензий, когда некоторый ее уровень необходим для обеспечения должного кровотока через измененные сосуды органов (снижение АД ухудшает состояние больных), ни в тех случаях, когда нормализация АД достигается лишь комбинацией медикаментов в их максимальных дозах с опасностью осложнений самой фармакотерапии. Нередко целесообразно добиваться снижения систолического АД на 20-25% от его уровня до лечения.

По терапевтическому эффекту и вероятности нежелательных действий антигипертензивные средства неравнозначны. Предпочтительно начинать лечение с применения b-адреноблокаторов, которые нередко пригодны для монотерапии, особенно при лабильной гипертензии. Основанная на теоретических предпосылках рекомендация применять эти препараты только при гиперкинетическом типе кровообращения (как и диуретики — только при задержке в организме воды), не получила подтверждения в клинической практике. Выбор b-адреноблокатора осуществляют с учетом сопутствующих заболеваний и патологических состояний. Пропранолол (анаприлин, обзидан, индерал) назначают при отсутствии нарушений предсердно-желудочковой проводимости, брадикардии, обструктивных заболеваний бронхов и облитерирующих поражений артерий конечностей. Лечение начинают с дозы 20 мг 2-3 раза в день, постепенно повышая ее при необходимости (под контролем динамики частоты пульса), но в амбулаторных условиях не более чем до 200 мг в сутки, если в стационаре не была предварительно подобрана более высокая доза. Полный антигипертензивный эффект обычно наблюдается не ранее чем через три недели после начала лечения. Применение пиндолола (вискен), обладающего так называемым внутренним адреномиметическим действием, допустимо при наличии у больного брадикардии. Дозу препарата подбирают в пределах от 5 мг до 15 мг 2 раза в день, если нет признаков непереносимости (возможны тахикардия, возбуждение). Кардиоселективный b-адреноблокатор талинолол (карданум) можно с осторожностью попытаться применить при сочетании Г. б. с обструктивными заболеваниями бронхов и облитерирующими поражениями сосудов конечностей. Начальная доза — по 50 мг 2-3 раза в день, максимальная суточная доза — 300 мг.

К препаратам первой очереди применения при Г. б. многие годы относили тиазидные мочегонные средства. Максимум их антигипертензивного действия достигается на 3-4-й день после приема первой дозы. Чаще всего применяют гипотиазид (дихлотиазид) в начальной дозе 12,5-25 мг один раз в день. Если снижение АД не достигнуто, через 4 дня суточную дозу увеличивают до 25—50 мг (в два приема). В более высоких суточных дозах гипотиазид не обеспечивает дополнительного антигипертензивного действия и часто вызывает побочные реакции. Комбинация небольшой дозы тиазидного диуретика с b-адреноблокатором, если монотерапия последним недостаточна, может в ряде случаев обеспечить желаемый эффект. Циклометиазид назначают в начальной дозе 0,25 мг 1-2 раза в день, максимальная доза до 1 мг в день. В процессе лечения диуретиками их антигипертензивный эффект может сохраняться годами, а собственно мочегонное действие прекращается через одну-две недели вследствие приспособительного напряжения системы регуляции водно-солевого обмена. Длительное применение этих препаратов может привести к гипокалиемии, что требует назначения диеты, богатой калием, и препаратов калия (панангин, троммкардин по 1-2 таблетки 3 раза в день; 10% раствор калия хлорида по 1 столовой ложке 3 раза в день после еды). Избыточной экскреции калия препятствует диуретик триамтерен и содержащий его в комбинации с гипотиазидом препарат триампур, назначаемый по 1-2 таблетки в сутки. Тиазидные диуретики противопоказаны больным со сниженной толерантностью к углеводам или сахарным диабетом, а также при нарушениях обмена мочевой кислоты (подагра, мочекаменная болезнь). Применение верошпирона, способного задерживать в организме калий, имеет преимущество при наличии у больного Г. б. вторичного гиперальдостеронизма.

При неэффективности монотерапии b-адреноблокатором (или его комбинации с диуретиком) назначают собственно антигипертензивные средства из группы преимущественно центрального действия (резерпин, клофелин, метилдофа). Их испытывают для монотерапии, а в случае ее недостаточности комбинируют с тиазидным диуретиком или вазодилататорами с разным механизмом действия (апрессин, коринфар, каптоприл и др.) либо используют готовые комбинированные препараты (например, адельфан). Лишь при неэффективности таких комбинаций применяют октадин (гуанетидина сульфат, исмелин), лечение которым затруднено в связи с побочными действиями. Резерпин по 0,25 мг или раунатин по 2 мг после проверки их переносимости больным (возможны вазомоторный ринит, диарея) назначают вначале по 1-2 таблетки 4 раза в день (но не более 8 таблеток в сутки, т.к. антигипертензивное действие от применения больших доз не возрастает); через 7-10 дней после достижения эффекта дозу постепенно снижают до поддерживающей необходимый уровень АД (обычно до 4—2 таблеток в сутки). При использовании метилдофа (допегит) его дозу от начальной (125-250 мг) до поддерживающей (250-1000 мг в сутки) увеличивают медленно под контролем изменений АД в ортостатической пробе. Антигипертензивный эффект препарата достигает максимума через 2-3 ч и сохраняется около 8 ч, но при длительном лечении достаточно принимать препарат 2 раза в сутки. Метилдофа нередко оказывает седативное действие, иногда избыточное (заторможенность); в ряде случаев отмечается идиосинкразия (покраснение лица, чувство жара). В ходе лечения необходимо ежемесячно определять число лейкоцитов в крови, т.к. метилдофа может вызывать лейкоцитопению и агранулоцитоз. Препарат противопоказан при заболеваниях печени и беременности.

Из лекарственных средств центрального действия наиболее эффективен клофелин, но его использование предпочтительно в виде коротких курсов (1-3 дня) или разовыми назначениями, когда необходимо добиться быстрого снижения АД. Действие клофелина проявляется примерно через час после приема внутрь или через 10-15 мин после рассасывания таблетки под языком и сохраняется 6-8 ч. Суточные дозы клофелина могут варьировать в широких пределах (от 3 до 10 таблеток по 0,075 мг). Для постоянного лечения Г. б. применение клофелина нежелательно не только из-за присущих ему побочных действий (сонливость, заторможенность, снижение скорости психомоторной реакции), но и в связи с часто наблюдаемым снижением эффекта, требующим повышения дозы, а также из-за тяжелых гипертензивных кризов, возникающих при внезапной отмене препарата, которую не всегда можно предвидеть. В подобных случаях необходимо ввести внутримышечно 0,5-1 мл 0,01% раствора клофелина; при необходимости через 30-60 мин введение повторяют. Одновременно назначают анаприлин (пропранолол) внутрь по 40 мг 4 раза в сутки.

Широко применявшиеся в 50-60-е гг. для лечения Г. б. ганглиоблокаторы используют только в практике неотложной терапии (для купирования гипертензивных кризов), т.к. длительное их применение сопряжено с многочисленными побочными действиями.

Каптоприл, или капотен (ингибитор превращения ангиотензина I в ангиотензин II), назначают при неэффективности других антигипертензивных средств или их комбинаций. Он особенно эффективен при высокорениновых формах Г. б. Предсказать эффективность длительного лечения каптоприлом помогает фармакологическая проба: больному предлагают принять натощак 25 мг каптоприла, после чего каждые 15 мин на протяжении 2 ч измеряют у него АД. Пробу считают положительной, если хотя бы при одном из измерений диастолическое АД оказалось ниже исходного на 20% или более. Лечение начинают с приема каптоприла по 25 г 3 раза в день, при необходимости суточную дозу увеличивают на 25 мг каждые 2—3 дня. Лечение каптоприлом в суточной дозе более 150 мг часто сопровождается побочными действиями, из которых наиболее серьезны снижение сопротивляемости к бактериальным заболеваниям (в подобных случаях препарат отменяют) и задержка в организме калия, требующая применения диуретиков, способствующих выведению калия.

Вазодилататоры практически не применяют для монотерапии из-за недостаточной выраженности либо продолжительности антигипертензивного эффекта. Исключение представляет a-адреноблокатор празозин, иногда применяемый изолированно, однако без комбинации с другими средствами устойчивый эффект достигается редко. В некоторых случаях (чаще при лабильной гипертензии) может быть достаточным прием 10-20 мг коринфара (фенигидина) 3-4 раза в сутки. Если больной не получает диуретики, под влиянием коринфара могут появиться отеки. Коринфар относится к средствам быстрого действия (снижение АД наступает через 20-60 мин после приема внутрь или через 10-15 мин после рассасывания таблетки под языком). Поэтому его можно использовать как средство неотложной терапии при гипертензивных реакциях, в т.ч. при кризах. Вызываемая коринфаром тахикардия легко устраняется пропранололом, с которым коринфар можно комбинировать для постоянной антигипертензивной терапии. Другие вазодилататоры применяются в основном в комбинации с антигипертензивными средствами центрального действия.

Вырабатывая комбинированную антигипертензивную терапию, следует использовать сочетание средств, влияющих на разные звенья патогенеза артериальной гипертензии (например, комбинации средства центрального действия или b-адреноблокатора с диуретиком и вазодилататором). Фармакологическая промышленность многих стран выпускает готовые комбинированные формы антигипертензивных средств, например резерпина и дигидралазина (адельфан), в т.ч. в сочетании их с гипотиазидом (адельфан-эзидрекс) и дополнительно с хлоридом калия (трирезид), резерпина, бринальдиксаидигидроэргокристина (кристепин).

Если комбинации антигипертензивных средств в максимально переносимых дозах не эффективны, артериальная гипертензия расценивается как рефракторная к обычной терапии. Для устранения рефрактерности больного следует госпитализировать в стационар, где могут быть применены с этой целью гемодиализ или плазмаферез либо инфузии простагландина Е2 (динопростон). Курс лечения динопростоном состоит из 2-4 инфузии с перерывом между ними в 2-3 суток.

Санаторно-курортное лечение возможно при неосложненном течении Г. б. Больные Г. б. обычно плохо адаптируются к изменениям климатических условий, в связи с чем целесообразнее лечить их в местных санаториях. Возможно лечение больных в ранних (IA-IIA) стадиях заболевания на курортах Крыма и Кавказа (за исключением горных) в нежаркое время года. Не подлежат санаторно-курортному лечению больные Г. б. со злокачественным течением, а также больные Г. б. Ill стадии, с частыми кризами или выраженными проявлениями коронарной, цереброваскулярной и почечной недостаточности.

Лечебная физкультура применяется с целью воздействия на нейрогуморальные механизмы регуляции гемодинамики, процессы обмена, реактивность сосудистой системы больных, процессы гемокоагуляции, а также для уменьшения субъективных проявлений болезни. Она показана всем больным Г. б. и во всех ее стадиях. В I и II стадиях применяются утренняя гимнастика (зарядка), лечебная гимнастика, дозированная ходьба, терренкур (восхождение по гористой местности), плавание, туризм, гребля, подвижные игры (волейбол, бадминтон, городки), лыжные прогулки. Основной является лечебная гимнастика, которая проводится ежедневно в течение 20—30 мин. Рекомендуются общеразвивающие упражнения, чередующиеся с дыхательными; выполняются в спокойном темпе, без усилия и напряжения. Специальными упражнениями для больных Г. б. являются дыхательные, упражнения на расслабление различных мышечных групп, на тренировку вестибулярного аппарата и на координацию. В III стадии заболевания при развитии осложнений назначают лечебную гимнастику в положениях лежа и сидя, дозированную ходьбу. При наличии у больных головных болей, жалоб на головокружения рекомендуют массаж затылочной области головы и плечевого пояса по В.Н. Мошкову (по 10-15 мин через день).

Прогноз определяется наличием и выраженностью связанных с артериальной гипертензией поражений органов — цереброваскулярной и коронарной недостаточности, гипертрофии и дилатации сердца, развития артериолонефросклероза. При неадекватном лечении прогрессирующий характер течения Г. б. приводит к сердечной недостаточности и (или) почечной недостаточности, которые могут стать причиной смерти больных. Значительная артериальная гипертензия повышает риск развития геморрагического инсульта, а также инфаркта миокарда (у больных ишемической болезнью сердца), которые также могут иметь летальный исход или приводить к инвалидности. Систематическая адекватная антигипертензивная терапия существенно улучшает витальный прогноз и продляет трудоспособность больных Г. б., значительно уменьшая частоту геморрагических инсультов и замедляя развитие сердечной, почечной, а по некоторым данным и коронарной недостаточности.

Профилактика. Первичная профилактика Г. б. направлена на улучшение социальных условий жизни населения и формирование индивидуальных навыков здорового образа жизни. Рекомендации социального характера совпадают с таковыми при профилактике атеросклероза.

1. Исаков И.И. Артериальные гипертонии, Л.,1983;

2. Колтовер А.Н. и др. Патологическая анатомия нарушений мозгового кровообращения, М., 1975;

3. Кушаковский М.С. Гипертоническая болезнь и вторичные артериальные гипертензии, М., 1983;

4. Штернберг Э.Я. Руководство по психиатрии, т. 2, с. 49, М., 1983;

5. Шхвацабая И.К. и др. Гипертоническая болезнь, БМЭ, 3-е изд., т. 5, с. 459, М., 1977.